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【後期高齢者医療】特定疾病認定申請書

[2017年2月1日]

特定疾病認定申請書
内  容厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合は、「特定疾病療養受療証」が必要になりますので申請してください。 
厚生労働大臣が指定する特定疾病

●先天性血液凝固因子障害の一部

●人工透析が必要な慢性腎不全

●血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

添付書類

本人確認書類(運転免許証・マイナンバーカード等)および印鑑

「特定疾病に係る医師の証明書」

※後期高齢者医療制度加入前の保険者から交付された特定疾病療養受療証がある場合には、その特定疾病療養受療証を持参してください

お問い合わせ

大網白里市(法人番号 8000020122394)市民課 高齢者医療年金班

電話: 0475-70-0336

ファクス: 0475-72-8454

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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