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【後期高齢者医療】療養費支給申請書(補装具)

[2018年2月19日]

療養費支給申請書(補装具)
内  容医師が治療上必要と認め、コルセット等の治療用装具を作った場合、申請して認められれば要した費用から自己負担額を除いた額が療養費として支給されます。 
添付書類

医師の診断書(意見書、指示書)、治療用コルセット等を購入した際の内訳のわかる領収書を添付してください。

※どちらも原本が必要となります。

お問い合わせ

大網白里市(法人番号 8000020122394)市民課 高齢者医療年金班

電話: 0475-70-0336

ファクス: 0475-72-8454

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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