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【後期高齢者医療】限度額適用・標準負担額減額認定申請書<1割負担の方>

[2015年12月17日]

限度額適用・標準負担額減額認定申請書
内  容認定証を医療機関に提示すると、窓口ごとの支払い(月額)と入院時の食事代が減額されます。 
申請条件世帯員全員が市民税非課税であることが条件となります。
注意事項

申請の際には、本人確認書類(運転免許証・マイナンバーカード等)および印鑑をご持参ください。

負担区分(区分Ⅱ・Ⅰ)が記載された認定証を交付いたしますので、入院時に医療機関へ提示してください。

様式

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お問い合わせ

大網白里市(法人番号 8000020122394)市民課 高齢者医療年金班

電話: 0475-70-0336

ファクス: 0475-72-8454

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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