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【後期高齢者医療】被保険者資格取得(変更・喪失)届出書

[2015年12月17日]

被保険者資格取得(変更・喪失)届出書

内  容 

加入、脱退、住所異動、死亡等、被保険者の資格内容に変更があった時に提出してください。 
注意事項変更があった際に届出してください。

様式

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大網白里市(法人番号 8000020122394)市民課 高齢者医療年金班

電話: 0475-70-0336

ファクス: 0475-72-8454

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