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【後期高齢者医療】療養費支給申請書

[2015年12月17日]

療養費支給申請書
内  容

下記等に該当する場合、療養費として申請するとかかった費用の9割(現役並み所得者は7割)の払戻しを受けることができます。 

  1 やむを得ず保険証を使わないで診療を受けた場合

  2 治療用補装具(コルセット、ギブス、義足 等)を購入した場合※

  3 はり・きゅう、マッサージなどの施術を受けた場合※

 ※については、医師が認めた場合に適用されます。

添付書類

 1の場合は、診療報酬明細書(レセプト)、領収書

 2の場合は、医師の診断書(意見書、指示書)、治療用コルセット等を購入した際の内訳のわかる

 領収書

 3の場合は、医師の診断書(意見書、指示書)、施術内容がわかる書類、領収書

 なお、その他、海外療養費及び移送費等の添付書類については直接問い合わせてください。

様式

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お問い合わせ

大網白里市(法人番号 8000020122394)市民課 高齢者医療年金班

電話: 0475-70-0336

ファクス: 0475-72-8454

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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