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里帰り等で県外医療機関で妊婦・乳児健診を受ける方へ

[2016年3月30日]

妊婦健診等の償還払制度について

里帰り出産等により県外医療機関等で妊婦・乳児健診を受診される方は、本市より医療機関等へ契約依頼をするため、受診日の1ヶ月前までに保健センターにご連絡ください。

県外医療機関等と本市が契約した場合は、引き続き受診票を利用できます。

契約しなかった場合、一旦自費で受診します。後日保健センターに申請後、指定の口座に受診費用が振り込まれます。(償還払い制度)

なお、受診日から2年以内に手続きが必要です。

市で定めた金額の範囲内でお支払い致しますので、自己負担された金額の返金ではありません。ご了承ください。

 

【償還払い制度の申請に必要な書類等】

○   結果が記入されている受診票(健診機関が記入)

○   領収書

○   申請書兼請求書(申請者が本人でない場合、委任状が必要です)

○   振込先となる妊婦本人名義の通帳もしくはカードの写し

 (本人名義以外の通帳へ振り込む場合、委任状が必要です)

○   印鑑(シャチハタ不可)

申請書兼請求書及び委任状

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お問い合わせ

大網白里市(法人番号 8000020122394)健康増進課健康増進班

電話: 0475-72-8321

ファクス: 0475-72-8322

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