年　　月　　日　　
　　　大網白里市長　　　　　様
所有者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
（）　　　　　
　　狂犬病予防法施行規則第12条第２項の規定により、犬の狂犬病予防注射済票の交付を次のとおり申請します。
　１　犬の所在地
　２　犬の種類など
種類	名	生年月日	毛色	性　別	体　格	その他の特徴	
				おす・めす	大・中・小		
　３　登録番号
　　　　　　　年度　第　　　　　号
　４　注射年月日
　　　　　　　年　　月　　日
　備考
　　　注射済票番号：　　　　年度　第　　　　　号
　　　手　 数 　料：　　　　　　円