年　　月　　日　　
　　　大網白里市長　　　　　様
所有者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
（）　　　　　
　　狂犬病予防法施行規則第13条の規定により、注射済票の再交付を次のとおり申請します。
　１　申請に係る犬の注射済票番号
　　　　　　　年度　第　　　　　号
　２　亡失又はき損の事由
　３　新注射済票番号
　　　　　　　年度　第　　　　　号
　※
　　３は申請者の記載を要しない。
　　また、き損の場合は、鑑札を添付すること。