第９号様式（第１７条第１項）			

下水道事業受益者変更届 

　　年　　月　　日　　

　大網白里市長　金 坂 昌 典　　様
　　　
　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　

新受益者　氏名 　　　　　　　　　　　　　　印　

電話 　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　 

旧受益者　氏名 　        　　　　　　　　　印　

電話   　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　次のとおり受益者の変更をしましたので、届け出ます。	
	大字	小字	地番	地目	地積	変更年月日		
				　	　　　㎡	　年　月　日		

								

	
備考