中高層建築物事前協議変更（廃止）届
年　　月　　日　　
　　　大網白里市長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日に協定書を取り交わした建築工事は、変更（廃止）になりましたので大網白里市中高層建築物に対する指導要綱第６条の規定により届け出ます。
建物の名称		
建物の用途		
敷地の地名地番	大網白里市	
建築主の
住所氏名		
設計者の
住所氏名		
施工者の
住所氏名		
変更（廃止）
理由及び内容	　※　別紙資料添付可