中高層建築事業工事完了届
年　　月　　日　　
　　　大網白里市長　　　　　様
申　請　者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　
施　工　者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付けで協定書を取り交わした建築工事が完了したので大網白里市中高層建築物に対する指導要綱第８条第１項の規定により届け出ます。
記
　１　建 物 の 名 称
　２　敷地の地名地番　　大網白里市
　３　工事完了年月日　　　　　　年　　月　　日
　　　※　建築基準法第７条の規定による検査済証の写しを添付してください。