年　　月　　日

　大網白里市長　　様
　　　　住　　所
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　電話番号

大網白里市木造住宅耐震改修補助金交付申請書

　下記のとおり木造住宅耐震改修補助金の交付を受けたいので、大網白里市木造住宅耐震改修補助金交付要綱第８条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１　補助対象木造住宅
所在地	大網白里市	
所有者		
用途	□一戸建ての住宅　　□併用住宅	
工法		
木造住宅の
規模・面積	地　　　上　　　　　階
建築面積　　　　　㎡
１階床面積　　　　　㎡
２階床面積　　　　　㎡
延べ面積　　　　　㎡（うち居住の用に供する部分　　　　㎡）	
耐震診断
結果	□倒壊する可能性がある　□倒壊する可能性が高い
・上部構造評点　
２階（Ｘ方向　　 Ｙ方向　　 ）１階（Ｘ方向　 　Ｙ方向　　 ）
・診断方法　　　□一般診断法　　　□精密診断法
・耐震診断の実施年月日　　　　　年　　月　　日
・大網白里市木造住宅耐震診断費補助制度の利用（　□有　□無　）
・診断者　　建築士氏名　　　　　　　　　
　　　　　　資格　（　　）建築士（　　）登録　第　　　　　号	
建築年月日	　　　　　年　　月　　日	
２　交付申請額　　　　　　　　　　　円　

３　交付申請額の算出の基礎
	設計費と監理費と工事費の合計	
補助対象経費　Ａ
（見積額）	円	
補助率　Ｂ	２／３	
補助基本額　Ｃ
（Ａ×Ｂ千円未満切捨て）	円	
限度額　Ｄ	１，０００，０００円	
交付申請額
（Ｃ又はＤの少ない額）	円	

４　設計・施工者等
耐震設計者	資　格　（　　　）建築士　（　　　　　）登録第　　　　　　号
氏　名
建築士事務所名　（　　　）建築士事務所
　　　　　　　　（　　　　　）知事登録第　　　　　　号
連絡先	
工事監理者	資　格　（　　　）建築士　（　　　　　）登録第　　　　　　号
氏　名
建築士事務所名　（　　　）建築士事務所
　　　　　　　　（　　　　　）知事登録第　　　　　　号
連絡先	
工事施工者	氏　名
営業所名　建設業許可　大臣・（　 ）知事　特・般　第　 －　 号
　　　　
所在地
連絡先	
５　耐震改修の予定工期　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで

６　添付書類
(1) 補助対象木造住宅の案内図及び登記事項証明書
(2) 申請者（申請者と同一世帯にある者を含む。）の住民票の写し
(3) 補助対象木造住宅の耐震診断の結果報告書の写し
(4) 申請者（申請者と同一世帯にある者を含む。）が市税を滞納していないことを明らかにする書類
(5) 補助対象経費に係る見積書の写し
(6) 補助対象木造住宅の耐震設計及び工事監理をする耐震診断士の建築士の免許証及び講習会の修了証の写し
(7) その他市長が必要と認める書類
　（個人情報確認同意書を提出した場合は、(2)及び(4)の書類を省略することができます。）