年　　月　　日　　
　　　大網白里市長　　　　　様
大網白里市（区・自治会）防災組織　　
代表　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　（　　　）　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付で下記の事項に変更がありましたのでお届けします。
　１　自主防災組織の名称
新		
旧		
　２　代表者の交代
新	代表者住所		
	氏名		電話		
旧	代表者住所		
	氏名		電話		
　３　その他（上記以外の変更理由及び必要事項等を記入）