年　　月　　日　　
　　　大網白里市長　　　　　様
所有者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
（）　　　　　
　　狂犬病予防法第４条第４項の規定により、次のとおり届け出ます。
	登録番号	　　　　年度　第　　　　　号	
	種類		名前		
	生年月日		毛色		
	性別	おす　・　めす	体格	大　・　中　・　小	
死亡又は放棄年月日	　　　　年　　月　　日	
理由	１　死　亡
２　その他	
　※　鑑札及び注射済票を添付すること。