第３号様式（第７条）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

大網白里市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付請求書

　（宛先）大網白里市長　
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、事業所の所在地、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　号で交付決定があった大網白里市骨髄移植ドナー支援事業助成金について、大網白里市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付要綱第７条の規定により、次のとおり請求します。

　　　　　　　　　　　請求金額　　　　　　　　　　　　円

振込先口座
金融機関名	　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫　　　　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　　 　　 信用組合・農協　　　　　　　　　　  出張所	
預金種目	　　　　　　普通　　・　　当座	
口座番号		
口座名義人
（カナ）		
※交付決定を受けたドナー本人及び事業所以外の口座には振込みできません。