別　記
　第１号様式（第４条）
　（その１）

大網白里市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付申請書兼実績報告書（ドナー用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　（宛先）大網白里市長　

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　大網白里市骨髄移植ドナー支援事業助成金の交付について、大網白里市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付要綱第４条の規定により、次のとおり申請するとともに報告します。
ふりがな
氏　名	　　　　　　　　　　　　　	生年月日	年　　月　　日	
住　所		電話番号		
骨髄等提供
年月日	年　　　　月　　　　日	
対象期間	　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　日分）	
勤務事業所名		
所在地		
　私は、他の地方公共団体から大網白里市骨髄移植ドナー支援事業助成金に相当する補助金、助成金その他の金銭の交付を受けていないことを誓約します。	
添付書類
（１）公益財団法人日本骨髄バンクが発行する骨髄等の提供を完了したことを証明する書類
（２）市内に住所があることを確認できる書類（住民票、運転免許証の写し等）