（その２）

大網白里市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付申請書兼実績報告書（事業所用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　（宛先）大網白里市長　

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　大網白里市骨髄移植ドナー支援事業助成金の交付について、大網白里市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付要綱第４条の規定により、次のとおり申請するとともに報告します。
事業所名		
　　　　ふりがな
ドナー氏名		生年月日	年　　月　　日	
ドナー休暇の取得期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　日分）	
　当事業所は、他の地方公共団体から大網白里市骨髄移植ドナー支援事業助成金に相当する補助金、助成金その他の金銭の交付を受けていないことを誓約します。	
添付書類
（１）ドナーとの雇用関係を証明する書類
（２）ドナーがドナー休暇を取得したことを確認できる書類
（３）公益財団法人日本骨髄バンクが発行する骨髄等の提供を完了したことを証明する書類
（４）市内にドナーの住所があることを確認できる書類（住民票、運転免許証の写し等）
（５）その他市長が必要と認める書類　
※（３）及び（４）については、ドナーの申請により既に提出されている場合は、省略す　　　ることができます。