介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
フリガナ
被保険者氏名		保険者番号								
										
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
福　祉　用　具　名
（種目名及び商品名）	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購　　入　　日	
		円	年　　月　　日	
		円	年　　月　　日	
		円	年　　月　　日	
福祉用具が必要な理由		
　大網白里市長　様
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　申請者　　　電話番号	
　注意・この申請書の裏面に、領収書及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。
　居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を次の口座に振り込んでください。
口座振替
依頼欄	銀行　　　　
信用金庫　　
信用組合　　
農業協同組合	本店　
支店　
出張所
支所　	種　　　目	口 座 番 号	
			１　普通預金
２　当座預金
３　その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フ　リ　ガ　ナ
口　座　名　義　人