第５号様式（第９条）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　大網白里市長　様

申請者　住　　　所　〒
　　　　
　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

年度大網白里市郷土芸能活動助成金交付申請書兼請求書

　　　大網白里市郷土芸能活動助成金の交付を受けたいので、大網白里市郷
土芸能活動助成金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて次のと
おり申請します。
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
団体名		
代表者
役職・氏名		
振込先
金融機関	金融機関名	銀行
信用金庫
農協	支店名	本店・支店
支所・出張所	
	口座種別	普通　・　当座	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義人		
添付関係書類
(1) 郷土芸能活動報告書
　　(2) 郷土芸能活動に係る費用が確認できる領収書その他の支出を証明する書類（写し）
　　(3) 振込先金融機関の口座が確認できる通帳等の写し（通帳又はキャッシュカード等）
(4) その他市長が必要と認める書類
	活動日	活動内容	
１	年　月 　日		
２	年　月 　日		
３	年　月 　日		
４	年　月 　日		
５	年　月 　日		
６	年　月 　日		
７	年　月 　日		
８	年　月 　日		
９	年　月 　日		
10	年　月 　日		
年度大網白里市郷土芸能活動報告書
費用内訳
	日付	項　目	購入品目	金額	
１				円	
２				円	
３				円	
４				円	
５				円	
６				円	
７				円	
８				円	
９				円	
10				円	
合　計	円	
※郷土芸能活動に係る費用が確認できる領収書その他の支出を証明する書類（写し）を添付してください

領収書等貼付欄