別　記
第１号様式（第２条）
　　　　年　　月　　日

大網白里市長　様

申請者　所在地
名　称
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

乳児等通園支援事業認可申請書

児童福祉法第３４条の１５第２項の規定により、下記のとおり乳児等通園支援事業の認可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
記
１　実施方式
□　一般型（在園児合同実施）
□　一般型（専用室独立実施）
□　一般型（独立施設実施）
□　余裕活用型

２　事業所の名称

３　事業所の所在地 

４　事業開始予定日　　　　　　　年　　　月　　　日