年　　月　　日
大網白里市教育委員会　様
（学校長経由）
学校名
職・氏名

地域クラブ活動に係る兼職兼業許可申請書

私は、下記のとおり兼職兼業したいので、「大網白里市立学校教職員が地域クラブ活動に従事する場合の兼職兼業の許可に関する要綱」第２条第１項の規定により申請します。

記

１　兼職兼業しようとする地域クラブ活動の運営団体・実施主体及び地域クラブ活動の名称
　　運営団体・実施主体：
　　地域クラブ活動：

２　兼職兼業しようとする地域クラブ活動の内容　

３　兼職兼業しようとする地域クラブ活動の従事時間・従事内容
従事時間　　　時間／月当たり
従事期間　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
　　従事内容　

４　報酬の見込み額
１ 時間 ・ 月 ・ 年 当たり　　　　　　　円

５　添付書類
□　地域クラブ活動の運営団体・実施主体からの依頼状や雇用契約書（案）の
写し
□　地域クラブ活動の運営団体・実施主体の規約など組織運営に関する書類
□　地域クラブ活動の活動内容等が分かる書類
　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）