年　　月　　日
学校長 様
学校名
職・氏名

地域クラブ活動従事時間報告書（　　年　　月分）

年　　月　　日付けで許可のあった兼職兼業については、　　年　　月に下記のとおり活動しましたので、「大網白里市立学校教職員が地域クラブ活動に従事する場合の兼職兼業の許可に関する要綱」第７条第１項の規定により報告します。

記

①　地域クラブ活動における労働時間
②　①と、学校における勤務時間（所定の勤務時間と、時間外勤務命令に基づく時間外勤務の時間の合計）の合計時間
③　②から、労働基準法に規定される法定労働時間（原則として１日８時間、１週４０時間）を差し引いた時間

活動月	①	②	③（活動月のみ）	③（複数月平均）	

　　 年　 　月	
　　　　　時間	
　　　　　時間
　　 　（※１）	
　　　　　時間	８０時間以内であればチェック。　→□（※２）	
（※１）②のうち、「学校における勤務時間（所定の勤務時間と、時間外勤務命令に基づく時間外勤務の時間の合計）」について、個々の教職員において記載できない場合は、学校の管理職から当該教職員に対して情報提供を行い、それに基づき記載すること。
（※２）活動月を含めた直近の２か月、３か月、４か月、５か月、６か月の③の平均時間が、いずれにおいても８０時間以内である必要がある。