年　　月　　日　
　

大網白里市教育委員会　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　

大網白里市認定地域クラブ活動誓約書兼申請書

大網白里市認定地域クラブ活動に申請するに当たり、次の事項を誓約の上、「大網白里市認定地域クラブ活動の認定に関する要綱」第３条第１項の規定により申請します。

（誓約事項）
１　大網白里市認定地域クラブ活動の認定要件を遵守し、本申請書及び添付書類に記載した内容に沿って活動を行います。
２　申請内容のうち認定に係る事項に変更（軽微な変更を除く。）が生じた場合は速やかに届け出ます。
３　教育長からの指導助言があった場合は、真摯に対応します。

別紙
１	団体名	
	
２	地域クラブ活動の名称	
	
３	代表者氏名	（氏名）	
	指導者氏名
※生徒の指導にあたる方の全員の氏名
	・
・
・
	
４	代表者住所又は所在地、連絡先	〒
TEL   ：
E-mail：
※生徒・保護者に知らせてよい電話番号
TEL   ：	
５	活動種目	
	
６	活動方針・目標	（例）初心者歓迎、競技を楽しむ、など）

	クラブのＰＲ
	（クラブの魅力や見学・体験など、中学生に向けて自由にご記入ください）

７	参加者数	全体　　　名（うち、市内中学生　　　　名）
	
８	募集対象者	原則として、市内在学の中学生
※他年代を含む場合チェックを入れてください
【　】小学生　【　】高校生以上	
９	募集対象区域（エリア）	以下のいずれかにチェックを入れてください
Ａ【　】市内全域
Ｂ特定の中学校　※複数チェック可
【　】大網中　　【　】白里中　　【　】増穂中
Ｃ【　】その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
	
10	活動時間及び活動場所	【活動時間】（例）毎週土曜日　９：００～１２：００

【主な活動場所】(例：〇〇中グラウンド、体育館など)

11	参加費、保険料などの
受益者負担	参加費 （年会費）：　　　　　円／年
　　　（月　謝）：　　　　　円／月
保険料　　　　　：　　　　　 円／年
その他必要な経費：　　　　 　円	
12	添付書類	添付する書類にチェックを入れてください
【　】① 大網白里市認定地域クラブ活動認定要件確認書（様式第２号）
【　】② 団体の規約または会則等
【　】③ 地域クラブ活動の活動計画書
【　】④ 地域クラブ活動に係る収支計画書（地域クラブ活動の実施主体等が個人事業主や株式会社等の場合のみ）
【　】⑤認定地域クラブ活動指導者登録申請書