年　　月　　日

　大網白里市教育委員会　様

団体名
代表者氏名

大網白里市認定地域クラブ活動変更の届出書

年　　月　　日付けで大網白里市認定地域クラブ活動の認定を受けた（地域クラブ活動の名称）について、申請内容のうち認定に係る事項に変更が生じたため、「大網白里市認定地域クラブ活動の認定に関する要綱」第７条の規定により下記のとおり届け出ます。

記

１．地域クラブ活動の名称　　　

２．変更事項　　　　　　　　　

３．変更年月日　　　　　　　　

４．変更内容　　　　　　　　（新）
　　　　　　　　　　　　　　（旧）

５．変更の理由