年　　月　　日

　大網白里市教育委員会　様

団体名
代表者氏名
　　　　　　　　　　

大網白里市認定地域クラブ活動休止の届出書
　
年　　月　　日付けで大網白里市認定地域クラブ活動の認定を受けた（地域クラブ活動の名称）について、活動を休止するため、「大網白里市認定地域クラブ活動の認定に関する要綱」第８条の規定により下記のとおり届け出ます。

記

１．地域クラブ活動の名称　　　

２．活動休止予定期間　　　　　

３．休止の理由