年　　月　　日

　大網白里市教育委員会　様

団体名
代表者氏名
　　　　　　　　　　

大網白里市認定地域クラブ活動認定取消しの申出書
　
年　　月　　日付けで大網白里市認定地域クラブ活動の認定を受けた（地域クラブ活動の名称）について、「大網白里市認定地域クラブ活動の認定に関する要綱」第９条の規定により下記のとおり大網白里市認定地域クラブ活動の認定取消しを申し出ます。

記

１．地域クラブ活動の名称　　　

２．認定取消しの申出の理由