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里帰り等により県外医療機関等で妊婦・乳児健診、新生児聴覚スクリーニング検査を受ける方へ

[2021年4月1日]

妊婦健診等の償還払制度について

里帰り出産等により県外医療機関等で妊婦・乳児健診、新生児聴覚スクリーニング検査を受診される方は、本市より医療機関等へ契約依頼をするため、受診日の1ヶ月前までに保健センターにご連絡ください。

県外医療機関等と本市が契約した場合は、引き続き受診票を利用できます。

契約しなかった場合、一旦自費で受診します。後日保健センターに申請後、指定の口座に受診費用が振り込まれます。(償還払い制度)

なお、受診日から2年以内に手続きが必要です。

市で定めた金額の範囲内でお支払い致しますので、自己負担された金額の返金ではありません。ご了承ください。

 

【償還払い制度の申請に必要な書類等】

・申請書兼請求書(代理人が申請・請求する場合は委任状が必要)

・健康診査、検査に係る費用の領収書

・診査内容を記載し、医療機関等から返戻された受信票

・預金通帳、銀行カードその他の振込先金融機関名、預金の種別、口座番号及び預金の名義を確認できるものの写し(代理人が受領する場合委任状が必要)

・委任状(代理人が申請または受領する場合に限る)

・印鑑(シャチハタ不可)

申請書兼請求書及び委任状

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お問い合わせ

大網白里市(法人番号 8000020122394)健康増進課母子保健班

電話: 0475-72-8321

ファクス: 0475-72-8322

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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