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委任状様式

[2015年12月17日]

大網白里市役所 市民課で用意している委任状の様式です。
(委任状の様式に規定はありませんので、この様式以外を利用されても構いません)

戸籍謄抄本及び住民票、諸証明書等の請求や、住民異動届等を代理で行う際にお役立てください。

≪ご記入にあたって≫
1  委任者(頼む人)が全て自書のうえ押印してください。

    ただし、やむを得ない理由があり代筆する場合は、記入欄に代筆しなければならない具体的な理由をご記入ください。

2  委任内容は具体的にご記入ください。                                                                   

3  委任状の偽装、または偽造した委任状の行使は刑法159条、同161条、住民基本台帳法46条、戸籍法135条により罰せられます。

ご不明な点がございましたら、問い合わせてください。

委任状様式

お問い合わせ

大網白里市(法人番号 8000020122394)市民課市民班

電話: 0475-70-0340

ファクス: 0475-72-8454

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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