第三者行為による傷病届（国民健康保険）
[2021年7月1日]
[2021年7月1日]
申請書様式
第三者行為による傷病届（国民健康保険）(PDF形式 サイズ：663.65KB)
第三者行為による傷病届（国民健康保険・自損事故等）(PDF形式 サイズ：144.98KB)
損害保険会社等が代理提出する場合の様式
第三者行為による傷病届（国民健康保険・損害保険会社）(PDF形式 サイズ：377.45KB)
大網白里市（法人番号 8000020122394）市民課国保班
電話: 0475－70－0334
ファクス: 0475－72－8454
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※土日祝日および12月29日～1月3日を除く
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