【後期高齢者医療】人間ドック利用申請書

 下記の要件を満たした場合、人間ドック検査費用の助成を受けることができます。契約医療機関で予約後、市民課もしくは白里出張所で申請してください。

●大網白里市で後期高齢者医療制度に加入している方

●納期限までの後期高齢者医療保険料を納めている方

●同一年度中に人間ドックもしくは市の健康診査を受診していない方

※健康診査と人間ドックは検査項目が重複するため、年度内にどちらか一方のみ受診できます。