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【後期高齢者医療】人間ドック利用申請書

[2020年3月1日]

人間ドック利用申請書
内容

大網白里市で後期高齢者医療の被保険者が、市と委託契約した医療機関で短期人間ドックを受診する場合、一律8,190円を助成しますのでご利用ください。

注意事項

 下記の要件を満たした場合、人間ドック検査費用の助成を受けることができます。契約医療機関で予約後、市民課もしくは白里出張所で申請してください。

●大網白里市で後期高齢者医療制度に加入している方

●納期限までの後期高齢者医療保険料を納めている方

●同一年度中に人間ドックもしくは市の健康診査を受診していない方

※健康診査と人間ドックは検査項目が重複するため、年度内にどちらか一方のみ受診できます。 

お問い合わせ

大網白里市(法人番号 8000020122394)市民課高齢者医療年金班

電話: 0475-70-0336

ファクス: 0475-72-8454

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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