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あしあと

    【後期高齢者医療】資格確認書等送付先(変更・変更解除)願

    • [公開日:]
    • [更新日:]
    • ID:4771
    資格確認書等送付先変更願
    内容被保険者の方が長期の入院、施設入所などにより、受け取れなくなった関係書類の送付先をご家族の方等の住所・氏名に変更する場合、申請してください。
    注意事項資格確認書等の関係書類を確実に受け取り、管理できる方の住所・氏名を記入してください。
    送付先に設定されている方が住所変更した場合も再度申請が必要になります。
    必要書類

    被保険者および新たに送付先となる方のご本人確認書類(運転免許証、パスポートなど)

    ※成年後見人の場合は登記事項証明書も必要になります

    ◆送付先変更願を届出していたが、その届出を解除したい場合は送付先変更解除願を申請してください。

    お問い合わせ

    大網白里市市民課高齢者医療年金班

    電話: 0475-70-0336

    ファクス: 0475-72-8454

    電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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