【後期高齢者医療】資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
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| 申請できる人 | ・被保険者証を持っていたが、紛失・盗難・破損（汚損）などの理由により、資格確認書の交付を希望する人。 ※資格確認書を持っていた人が、上記の理由で資格確認書の再交付を希望する場合は、資格確認書の再交付申請をしてください。 ・任意記載事項（限度区分または特定疾病区分）が記載された資格確認書の交付を希望する人。 ※マイナ保険証により医療機関等を受診する場合は、同意に基づきオンライン資格確認により医療機関側で限度区分が確認できるため、資格確認書への限度区分の併記は不要です。 ・マイナンバーカードを紛失した、または更新中で、有効なマイナンバーカードが手元にない人。 ・マイナンバーカードを返納する予定の人。 ・介助者等の第三者が被保険者本人に同行して本人の資格確認を補助する必要があるなど、マイナンバーカードでの受診が困難な人。 ・その他、マイナンバーカードによるオンライン資格確認を受けることが困難な人。 |
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| 必要書類 | 1．被保険者本人または同じ世帯の人が申請する場合 ・申請者の身分確認できるもの（運転免許証、パスポート等） 2．被保険者と別世帯の人が申請する場合 ・被保険者の委任状 ・申請者の身分確認できるもの（運転免許証、パスポート等） |
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(PDF形式、100.42KB)