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【後期高齢者医療】葬祭費支給申請書

[2020年3月1日]

葬祭費支給申請書
内  容被保険者が亡くなった際、葬祭を行った方に葬祭費(5万円)が支給されます。
注意事項

葬祭を行った方とは、現に葬祭を行った方(喪主)のことで、死亡した被保険者との扶養、生計維持、同一世帯等の条件は問いません。

※亡くなった方の被保険者証、葬祭を行ったことがわかるもの(会葬礼状または葬儀の領収証)、喪主の方の印鑑・通帳、窓口にいらっしゃる方の身分が確認できるものを持参してください。

※会葬礼状および領収証が提示できない場合等に添付が必要となります

お問い合わせ

大網白里市(法人番号 8000020122394)市民課 高齢者医療年金班

電話: 0475-70-0336

ファクス: 0475-72-8454

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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