【後期高齢者医療】特定疾病認定申請書

高額の治療を長期間継続して受ける必要がある厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合は、毎月の自己負担額がひとつの医療機関（入院・外来別）につき1万円（月の途中で75歳の誕生日を迎え、被保険者となるときはその月に限り5,000円）までとなります。

千葉県後期高齢者医療広域連合の「特定疾病療養受療証」（別ウインドウで開く）のページ

また、必要な方は別途申請によって任意記載事項（特定疾病区分）を併記した資格確認書を交付します。

任意記載事項（特定疾病区分）併記申請書の様式ダウンロードはこちら