【後期高齢者医療】特定疾病認定申請書

●先天性血液凝固因子障害の一部

●人工透析が必要な慢性腎不全

●血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

●被保険者証

●本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード等）

●特定疾病に係る医師の証明書

※後期高齢者医療制度加入前の保険者から交付された特定疾病療養受療証がある場合には、その特定疾病療養受療証を持参してください。