【後期高齢者医療】資格確認書等再交付申請書
- [公開日：]
- [更新日：]
- ID:4772
| 内 容 | 紛失・盗難・破損（汚損）などの理由により資格確認書等を喪失してしまった場合に申請してください。 |
| 必要書類 | 1．被保険者本人または同じ世帯の人が申請する場合 ・申請者の身分確認できるもの（運転免許証、パスポート等） 2．被保険者と別世帯の人が申請する場合 ・被保険者の委任状 ・申請者の身分確認できるもの（運転免許証、パスポート等） |
様式
後期高齢者医療資格確認書等再交付申請書 (PDF形式、61.58KB)
- PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。
千葉県後期高齢者医療広域連合の「破損・紛失したとき」（別ウインドウで開く）のページ