【後期高齢者医療】高額療養費支給申請書

1カ月（同じ月内）の医療費の自己負担額が、定められた限度額を超えた場合は申請をすると、その超えた額が高額療養費として支給されます。

● 該当する場合は、受診月のおおむね3か月後に市から申請書が送付されます。

●一度申請すると、次回以降該当時も前回指定された口座に自動的に振込します。

●高額療養費の振込先として、国（デジタル庁）に登録済みの公金受取口座（公的給付支給等口座）を指定する場合は、本人名義の預金通帳は不要となります。

●診療を受けた月の翌月1日（一部負担金を診療月の翌月以後に支払ったときは支払った翌日）から2年を経過すると時効になり、申請できませんのでご注意ください。