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【後期高齢者医療】障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届出書

[2015年12月17日]

障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届出書
内  容65歳以上74歳未満で一定の障害がある方が、後期高齢者医療制度への加入を希望する場合または、脱退される場合に届出をしてください。  
添付書類障害の程度が証明できる資料(身体障害者手帳)等

様式

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