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あしあと

    【後期高齢者医療】限度額適用・標準負担額減額認定申請書<1割負担の方>

    • [公開日:]
    • [更新日:]
    • ID:4768
    限度額適用・標準負担額減額認定申請書
    内  容認定証を医療機関に提示すると、窓口ごとの支払い(月額)と入院時の食事代が減額されます。 
    申請条件世帯員全員が市民税非課税であることが条件となります。
    注意事項

    申請の際には、本人確認書類(運転免許証・マイナンバーカード等)をご持参ください。

    区分Ⅱ(長期該当)の申請の際には、 領収書等の入院期間の証明できる書類をご持参ください。

    負担区分(区分Ⅱ・Ⅰ)が記載された認定証を交付いたしますので、入院時に医療機関へ提示してください。

    様式

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    お問い合わせ

    大網白里市市民課高齢者医療年金班

    電話: 0475-70-0336

    ファクス: 0475-72-8454

    電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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