【後期高齢者医療】限度額適用・標準負担額減額認定申請書＜1割負担の方＞
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| 内 容 | 認定証を医療機関に提示すると、窓口ごとの支払い（月額）と入院時の食事代が減額されます。 |
| 申請条件 | 世帯員全員が市民税非課税であることが条件となります。 |
| 注意事項 | 申請の際には、本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード等）をご持参ください。 区分Ⅱ（長期該当）の申請の際には、 領収書等の入院期間の証明できる書類をご持参ください。 負担区分（区分Ⅱ・Ⅰ）が記載された認定証を交付いたしますので、入院時に医療機関へ提示してください。 |
様式
限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書(サイズ：80.69KB)
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千葉県後期高齢者医療広域連合の「限度額適用・標準負担額減額認定証」（別ウインドウで開く）のページ