HPVワクチン（子宮頸がん予防ワクチン）を自費で接種された方への償還払いについて

以下の条件を全て満たす方

（1）令和4年4月1日時点で大網白里市に住民登録がある方（※その後に大網白里市を転出された方も対象です）

（2）平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性の方

（3）16 歳となる日の属する年度の末日（高校1年生の3月31日）までに3回のHPVワクチンの定期接種を完了していない方

（4）17 歳となる日の属する年度の初日（高校2年生の4月1日）から令和4年3月31日までに日本国内の医療機関で2価ワクチン（サーバリックス）または4価ワクチン（ガーダシル）の接種を受け、実費を負担した方

（5）償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない方

（6）令和4年4月1日以降、本市以外の市区町村から、同種の助成を受けていない方

令和7年3月31日まで

接種を行った医療機関に対し支払った接種費用を、市が設定した上限額の範囲で支給します。

※接種費用に含まれないもの（接種に要した交通費、宿泊費、書類の発行に要した文書料等）は対象外です。

下記提出書類を健康増進課へご提出ください。

1　ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（第1号様式）

2　接種費用の支払いを証明する書類の原本（領収書・明細書等）

3　次のいずれかの書類等

     (1)接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」・接種済証）

     (2)ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（第2号様式）

4　被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）※住民票、運転免許証、健康保険証などいずれかひとつ

5　振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードのコピー

※申請者と被接種者が異なる、必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めることがあります。

※申請受理後、書類審査の上決定通知を送付し、1～2か月後に指定口座へ振り込みます。