HPVワクチン(子宮頸がん予防ワクチン)を自費で接種された方への償還払いについて
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HPVワクチン(子宮頸がん予防ワクチン)を自費で接種された方への償還払いについて
対象者
以下の条件を全て満たす方
(1)令和4年4月1日時点で大網白里市に住民登録がある方(※その後に大網白里市を転出された方も対象です)
(2)平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性の方
(3)16 歳となる日の属する年度の末日(高校1年生の3月31日)までに3回のHPVワクチンの定期接種を完了していない方
(4)17 歳となる日の属する年度の初日(高校2年生の4月1日)から令和4年3月31日までに日本国内の医療機関で2価ワクチン(サーバリックス)または4価ワクチン(ガーダシル)の接種を受け、実費を負担した方
(5)償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない方
(6)令和4年4月1日以降、本市以外の市区町村から、同種の助成を受けていない方
申請期限
令和8年3月31日まで
償還額
接種を行った医療機関に対し支払った接種費用を、市が設定した上限額の範囲で支給します。
※接種費用に含まれないもの(接種に要した交通費、宿泊費、書類の発行に要した文書料等)は対象外です。
申請方法
下記提出書類を健康増進課へご提出ください。
1 ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書(第1号様式)
2 接種費用の支払いを証明する書類の原本(領収書・明細書等)
3 次のいずれかの書類等
(1)接種記録が確認できる書類(母子健康手帳「予防接種の記録」・接種済証)
(2)ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(第2号様式)
4 被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し(申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの)※住民票、運転免許証、健康保険証などいずれかひとつ
5 振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードのコピー
※申請者と被接種者が異なる、必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めることがあります。
※申請受理後、書類審査の上決定通知を送付し、1~2か月後に指定口座へ振り込みます。