【後期高齢者医療】限度額適用認定申請書＜3割負担の方＞

申請の際には、本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード等）および印鑑をご持参ください。

負担区分（現役並みⅡ・現役並みⅠ）が記載された認定証を交付いたしますので、医療機関へ提示してください。