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【後期高齢者医療】限度額適用認定申請書<3割負担の方>

[2018年10月10日]

限度額適用認定申請書
内  容認定証を医療機関に提示すると、窓口ごとの支払い(月額)が減額されます。
申請条件課税標準額が145万円以上690万円未満の被保険者およびその方と同じ世帯にいる被保険者が対象となります。
注意事項

申請の際には、本人確認書類(運転免許証・マイナンバーカード等)および印鑑をご持参ください。

負担区分(現役並みⅡ・現役並みⅠ)が記載された認定証を交付いたしますので、医療機関へ提示してください。

様式

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お問い合わせ

大網白里市(法人番号 8000020122394)市民課 高齢者医療年金班

電話: 0475-70-0336

ファクス: 0475-72-8454

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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