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【後期高齢者医療】基準収入額適用申請書

[2015年12月17日]

基準収入額適用申請書
内  容現役並み所得がある方で病院窓口での負担割合が3割とされた方が、一定の収入以下である場合に申請すると、負担割合が1割になります。
申請条件前年収入が、同一世帯の被保険者2人以上で520万円未満、被保険者1人で383万円未満(同一世帯に70~74歳の健康保険等加入者がいる場合は520万円未満)であることが条件となります。

様式

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