大網白里市外での予防接種の実施方法について

大網白里市外で予防接種をご希望される場合、以下1～3いずれかの方法で接種を行います。

1. 千葉県内定期予防接種相互乗り入れ制度に加入している医療機関で接種を行う。
2. 1の制度に加入していない医療機関で、大網白里市と医療機関で個別契約を行う。
3. 上記1及び2に該当しない医療機関で、全額自己負担で接種を行い、償還払いの手続きをする。

詳細は下記の各項目をご覧ください。

• 千葉県内定期予防接種相互乗り入れ制度とは、やむを得ない事情があり、住民票のある市町村で定期予防接種を受けることができない場合、県内の大網白里市外の医療機関で定期予防接種を受けることができる制度です。

• 市内の協力医療機関と同じように定期予防接種を受けることができます。制度への参加有無については、事前に医療機関へお問い合わせいただくか、千葉県医師会ホームページ（別ウインドウで開く）でご確認ください。

【妊婦及び子供の予防接種を行う際の持ち物】
＊　予診票
＊　母子健康手帳
＊　マイナ保険証等
＊　子ども医療費助成受給券（診察に切り替わった際、使用する場合があります）

【高齢者の予防接種を行う際の持ち物】
＊　予診票
＊　自己負担金（医療機関の設定金額から市助成額を差し引いた額）
＊　マイナ保険証等
＊　予防接種の接種記録（帯状疱疹のみ）

医療機関と大網白里市の間で予防接種に対する個別契約を行い、医療機関と大網白里市が書類のやり取りを行います。
個別契約を行った場合、市が発行する予診票を使用し、医療機関で公費負担額を差し引いた金額で接種を受けることができます。
※この制度を利用して接種をご希望される方は、必ず接種前に、健康増進課にお問い合わせをお願いします。

償還払い(しょうかんばらい)制度とは、接種時に費用をいったん全額お支払いいただき、後日、市へ申請することで、公費負担分の金額が返金される制度です。
（申請には領収書などが必要です。返金額は公費負担分(制度で定めた金額)となり、全額が戻るとは限りません。）

• 「大網白里市定期予防接種実施依頼書交付申請書（第1号様式）」を健康増進課へ提出し、接種を受ける前に、市が発行する「大網白里市定期予防接種実施依頼書」を医療機関等へ提出する必要があります。
• 「大網白里市定期予防接種実施依頼書」は、市が指定する医療機関等以外の医療機関へ予防接種を実施依頼するもので、万が一、予防接種による健康被害が発生した場合には市が責任をもって対処することを記入しています。

※必ず、接種を受ける前に「大網白里市定期予防接種実施依頼書」の申請手続きを行ってください。依頼書の申請手続きを行っていない場合、償還払いの手続きができない場合がありますので、ご注意ください。

手続きの流れは下記のとおりとなります。

「大網白里市定期予防接種実施依頼書交付申請書（第1号様式）」が提出された後、接種希望の医療機関に提出する「大網白里市定期予防接種実施依頼書」を発行します。
提出方法は、郵送または電子申請になります。(電子申請はコチラ（別ウインドウで開く））
発行までに1～2週間程度かかりますので、時間に余裕をもって、提出をお願いします。

発行を受けた「大網白里市定期予防接種実施依頼書」を接種を受ける医療機関に提出し、希望の予防接種を受けてください。
（全額自己負担になりますので、医療機関で料金をお支払いください。）

予防接種を受けた後、接種日から1年以内に下記の必要書類をそろえて、健康増進課に提出します。

• 大網白里市定期予防接種費用償還払交付申請書（第3号様式）
• 定期予防接種費用明細書（第4号様式）
• 接種対象者の住民票の写し※
• 領収書の原本
• 母子健康手帳等の予防接種の記録がされているものの写し
• 大網白里市定期予防接種費用償還払請求書（第7号様式）
• 振込先の通帳等のコピー(振込内容の確認に使用します）
• 委任状（申請者と振込口座の名義人が違う場合）

※「個人情報確認同意書（第5号様式）」を提出される場合、住民票の写しの提出は不要です。
※　提出書類の内容を審査後、お振込みまでに1～2ヶ月程度かかる可能性があります。
※　公費負担額のみの返金となりますので、自己負担が発生する可能性があります。