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予防接種費用の還付(償還払い)制度について

[2023年12月6日]

定期予防接種の自己負担金の還付について

接種日時点で、大網白里市に住民登録をしている方で、里帰りや施設入所などのやむを得ない事情等により、千葉県内指定医療機関以外で定期予防接種を受け、自己負担が発生した場合、その費用の一部または全額を還付いたします。

事前に「予防接種依頼書」の発行を受ける必要がありますので、必ず接種をする前に健康増進課にご相談ください。

対象予防接種

〈定期接種A類〉

ロタ、B型肝炎、Hib、小児用肺炎球菌、四種混合、三種混合、二種混合、不活化ポリオ、BCG、麻しん、風しん、麻しん風しん混合、水痘、日本脳炎、HPV

〈定期接種B類〉

インフルエンザ、高齢者肺炎球菌

対象者

接種日時点で大網白里市に住民登録があり、定期予防接種の年齢範囲内の方

手続きの流れ

(1)予防接種実施依頼書の発行の申込みをする

事前に「大網白里市定期予防接種実施依頼書交付申請書(第1号様式)」を健康増進課に提出してください。
概ね1年以内に受ける予防接種について発行いたします。


(2)医療機関で接種を受ける

発行を受けた「大網白里市定期予防接種実施依頼書」を接種を受ける医療機関に提出し、希望の予防接種を受けてください。
(全額自己負担になりますので、医療機関で料金をお支払いください。)


(3)予防接種費用の還付(償還払い)を健康増進課に申請する

予防接種を受けた後、接種日から1年以内に下記書類をそろえて、健康増進課に提出します。


  • 大網白里市定期予防接種費用償還払交付申請書(第3号様式)
  • 定期予防接種費用明細書(第4号様式)
  • 接種対象者の住民票の写し※
  • 領収書の原本
  • 母子健康手帳等の予防接種の記録がされているものの写し

※「個人情報確認同意書(第5号様式)」を提出される際、住民票の写しの提出は不要です。


(4)審査が通り、交付が決定したら請求書を提出する。

(3)で提出された申請書の可否を審査し、「大網白里市定期予防接種費用償還払交付(不交付)決定通知書」が通知されます。

その後、交付決定がされた方は、下記書類を健康増進課に提出します。


  • 大網白里市定期予防接種費用償還払請求書(第7号様式)
  • 振込先の通帳またはキャッシュカードのコピー(振込先情報の確認に使用します。)
  • 委任状※

※申請者と振込先の口座名義人が異なる場合、必要になります。


【1~2ヶ月後を目安に、請求金額が指定口座に振り込まれます。】


様式一覧

お問い合わせ

大網白里市(法人番号 8000020122394)健康増進課成人保健・予防班

電話: 0475-72-8321

ファクス: 0475-72-8322

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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