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【後期高齢者医療】被保険者証等送付先変更願

[2015年12月17日]

被保険者証等送付先変更願
内容被保険者の方が長期の入院、施設入所などにより、受け取れなくなった関係書類の送付先をご家族の方等の住所・氏名に変更する場合、申請してください。
注意事項被保険者証等の関係書類を確実に受け取り、管理できる方の住所・氏名を記入してください。
必要書類

被保険者および新たに送付先となる方のご本人確認書類(運転免許証、パスポートなど)

※成年後見人の場合は登記事項証明書も必要になります

お問い合わせ

大網白里市(法人番号 8000020122394)市民課 高齢者医療年金班

電話: 0475-70-0336

ファクス: 0475-72-8454

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

お問い合わせフォーム


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