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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費及び住宅改修費の支給に係る受領委任払い契約書について

[2015年12月17日]

 介護保険の福祉用具購入費及び住宅改修費については、本来「償還払い方式」となりますが、市では利用者の一時的負担を軽減するため「受領委任払い方式」を取り入れています。「受領委任払い方式」で保険給付を受けるためには、大網白里市と事業者で受領委任払いの契約を締結する必要があります。希望する事業者の方は、契約書に必要事項を記入し、市に2部提出ください。

※ 受領委任払い契約については単年度契約となります。

※ 前書きの乙欄に事業者名を記入し、末尾に住所、事業者名、代表者肩書き、代表者氏名を記入のうえ押印してください。期間、日付は空欄でお願いします。

※ 福祉用具購入費の受領委任払い契約を締結するには、特定福祉用具販売事業者として県から指定を受けている必要があります。指定通知書の写しを提出してください。

※ 両面印刷してお使いください。両面印刷できない場合は、ページ間に押印が必要です。

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高齢者支援課介護保険班

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