介護用品支給事業利用申請書

対象者：市内に住所を有し、在宅で介護を受けている要介護4・5の方のうち、第1号被保険者で本人所得段階が、第1号から第5号（本人所得が市町村民税非課税）の方または第2号被保険者（65歳未満の方）

※施設に入所している方及び入院中の方は除く