福祉用具貸与　同一品目複数貸与届出書

　大網白里市では、給付適正化の観点から、同一品目を複数貸与する場合、理由書の提出をしていただいています。
　福祉用具の同一品目を複数貸与する際は、担当のケアマネジャーもしくは地域包括支援センター職員が、同一品目を複数貸与する必要性がわかるアセスメントの結果を残し、サービス担当者会議でその必要性について精査し、了承を得てください。貸与開始の際、大網白里市へ理由書を提出してください。また、これは要介護認定の更新ごとに提出が必要です。

（注記）手すり・スロープに関しては、移動の際複数の貸与が見込まれることから申請書提出は不要です。

（注記）歩行補助杖と、車椅子については品目が異なりますが、同時に貸与が必要となる状態像を判断する為、理由書の提出が必要です。

（注記）理由書を提出したことにより、必ず許可するとは限りません。

郵送または持参でお願いします。

・郵送の場合は下記の提出先へお願いします。

　〒299-3292

　大網白里市大網115番地2

　大網白里市役所　高齢者支援課

原則、福祉用具貸与・同一品目複数貸与を開始する前まで

(注記)万が一、提出が間に合わない場合は必ず連絡ください。

1.届出書・居宅サービス計画書（写）

2.サービス担当者会議録（写）

3.福祉用具のカタログ（写）（現在貸与中の用具及び今後貸与を希望する用具の両方）

「複数貸与が必要とされる理由（想定）」以外で介護給付により同一品目を複数貸与

する場合も考えられますので、理由書の提出後に審査をして許可いたします。