介護予防・日常生活支援総合事業者の指定（更新）申請・変更届等について
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介護予防・日常生活支援総合事業者の新規指定・更新申請・変更届等については、下記のとおりです。
事業所指定の有効期間は6年間となりますので、6年ごとに更新申請の手続きを行う必要があります。
更新手続きを行わなかった場合は、事業所の指定効力を失うこととなりますのでご注意ください。
指定（更新）申請様式
申請関係様式は下記からダウンロードできます。
なお、電子申請による届出を行う場合、各種申請書及び付表については、様式の入力をせず、システムへ直接入力してください。
| 書類名 | Excel様式 | PDF様式 |
|---|---|---|
| 指定申請書（新規） | 新規 (Excel：28.82KB) | 新規 (PDF：112.73KB) |
| 指定更新申請書 | 更新 (Excel：23.92KB) | 更新 (PDF：92.03KB) |
| 指定に係る記載事項（訪問型） | 訪問付表 (Excel：22.79KB) | 訪問付表 (PDF:97.02KB) |
| 指定に係る記載事項（通所型） | 通所付表 (Excel：39.62KB) | 通所付表 (PDF:140.79KB) |
| チェックリスト（訪問型） | 訪問リスト (Excel：32.60KB) | 訪問リスト (PDF：593.08KB) |
| チェックリスト（通所型） | 通所リスト (Excel：36.28KB) | 通所リスト (PDF:556.75KB) |
| 事業費算定にかかる体制等に関する届出 | 体制届 (Excel：23.56KB) | 体制届（PDF:65.51KB) |
| 事業費算定にかかる体制等状況一覧表 | 体制等状況一覧 (Excel：30.88KB) | 体制等状況一覧 (PDF:120.92KB) |
| 書類名 | エクセル様式 | PDF様式 |
|---|---|---|
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問型） | 標準1-1 (Excel：86.55KB) | 標準1-1 (PDF：80.00KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所型） | 標準1-2 (Excel：240.79KB) | 標準1-2 (PDF：232.98KB) |
| 事業所の平面図 | 標準2 (Excel：10.41KB) | 標準2 (PDF：61.07KB) |
| 設備・備品等一覧表 | 標準3 (Excel：11.31KB) | 標準3 (PDF：59.29KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 標準4 (Excel：9.64KB) | 標準4 (PDF：54.01KB) |
| 誓約書 | 標準5 (Excel：11.51KB) | 標準5 (PDF：79.72KB) |
事業所評価加算について
※令和6年度介護報酬改定に伴い、令和6年4月1日より通所型サービスにおける「事業所評価加算」は廃止となりました。
事業所評価加算とは、選択的サービス（運動機能向上、栄養改善、口腔機能向上の各サービス）を行う介護予防通所サービス事業所について、対象となる期間において、利用者の要支援状態の維持・改善の割合が一定以上となった場合に、1月につき120単位を加算するものです。
変更、廃止・休止、再開の届出について
| 書類名 | エクセル様式 | PDF様式 |
|---|---|---|
| 変更届出書 | 変更 (Excel：18.84KB) | 変更 (PDF：78.83KB) |
| 廃止・休止届出書 | 廃止・休止 (Excel：19.41KB) | 廃止・休止届出 (PDF：54.35KB) |
| 再開届出書 | 再開届 (Excel：17.28KB) | 再開届 (PDF：53.50KB) |
変更届の添付書類は下記を参照ください。
(訪問)変更届添付書類一覧(PDF形式、472.85KB)提出期限と提出方法
提出期限
指定（更新）申請
指定を受ける月の前々月の末日までに提出してください。
（例）6月1日に指定の場合は、4月30日までに提出
※新規指定の場合は2か月以上前から指定に向けた協議を行うことができます。書類に不備がある場合は申請を受理できないことがありますので、原則事前協議をお願いします。
変更届出
変更の日から10日以内
廃止・休止届出
廃止・休止する日の1か月前まで
再開届
再開した日から10日以内
提出方法
- メール
- 郵送
- 窓口
- 電子申請（電子申請ログインページ）（別ウインドウで開く）
※ウェブ入力・電子申請に関しましては厚生労働省ホームページを参照してください。
提出先
大網白里市 高齢者支援課 高齢者支援班
メール：korei@city.oamishirasato.lg.jp
郵 送：〒299-3292 大網白里市大網115-2